Krankenkostenversicherung: Zur Herausgabe von Behandlungsunterlagen
Um die Übernahme von Behandlungskosten in der Krankheitskostenversicherung durchzusetzen, muss der Versicherungsnehmer dem Versicherer auf Verlangen wichtige Nachweise vorzeigen. Einen exemplarischen Fall stellt VP-Experte Dr. Markus Weyer vor.
Die Ausgangslage.
In der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer (VR) gesetzlich verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen zu erstatten. Strittig ist aber, ob der VR die Entscheidung über eine Erstattung der Krankheitskosten von der Vorlage der Behandlungsunterlagen durch den Versicherungsnehmer (VN) abhängig machen kann. Das OLG Hamm hat zu dieser Frage eine Entscheidung gefällt (Az. 20 U 50/18).
Der Fall.
Der VN machte Ansprüche aus insgesamt 27 Rechnungen geltend. Der VR regulierte zunächst anstandslos, ohne Bindungswirkung für die Zukunft. Nachdem die Dauerhaftigkeit der Behandlung offenbar wurde, verlangte der VR einen Bericht des behandelnden Arztes. Der VN weigerte sich. Daraufhin bestritt der VR die medizinische Notwendigkeit der zur Abrechnung gestellten Dauerbehandlung und die Behandlungsfrequenz. Die Versicherungsleistungen seien nicht fällig.
Der Rechtsstreit.
Das LG Münster (Az. 115 O 113/17) gab dem klagenden VN Recht. Ein hinzugezogener Sachverständiger habe die medizinische Notwendigkeit anhand der vorliegenden Berichte und der in den Rechnungen enthaltenen Diagnosen überzeugend festgestellt. Deshalb sei eine Vorlage der Behandlungsunterlagen nicht notwendig. Das akzeptierte der VR nicht und ging in Berufung. Der Sachverständige habe ohne Behandlungsunterlagen die medizinische Notwendigkeit, insbesondere zur Frequenz der Behandlung, nicht abschließend prüfen können. Nachdem das OLG Hamm den VN im Termin vergeblich zur Vorlage der Behandlungsunterlagen aufgefordert hatte, gab es der Berufung des VR statt.
Das Urteil.
Der VN ist schon aus § 31 VVG zur Auskunfts- und Belegvorlage verpflichtet. Die Erkundigungsobliegenheit des VN umfasst bei entsprechender Aufforderung durch den VR gerade auch die Beschaffung von Krankenunterlagen und deren Übergabe. Zumindest wenn dieser, wie hier, nach einem das allgemeine Persönlichkeitsrecht wahrenden gestuften Verfahren vorgeht (Az. BGH IV ZR 289/14). Dem VR steht ein erheblicher Beurteilungsspielraum darüber zu, welche Angaben er zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält, um seine Entscheidung über die Leistungspflicht treffen zu können.
Der Ausblick.
Ein noch so überzeugendes gerichtliches Sachverständigengutachten kann fehlende Behandlungsbelege nicht ersetzen. Ein VN muss diese in der Krankheitskostenversicherung daher auf Anforderung des VR vorlegen. Das gilt erst recht, wenn ein Gericht dies verlangt.
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