Private Unfallversicherung: Leistungsausschluss gilt auch für Reha-Kliniken
Eine Kur oder Heilbehandlung wird in der Unfallversicherung als Leistungsfall ausgeschlossen. Doch was passiert, wenn ein Patient wegen anhaltender Beschwerden eine Reha-Klinik aufsucht? Wie die Rechtsprechung mit der Frage umgeht, weiß VP-Experte Dr. Markus Weyer.
Die Ausgangslage.
In der Unfallversicherung kann Anspruch auf Krankentagegeld bestehen. Allerdings sind Kuren oder Aufenthalte in Sanatorien und Erholungsheimen als nicht medizinisch notwendige Heilbehandlung ausgeschlossen. So sehen es die Allgemeinen Versicherungsbedingungen vor. Was aber, wenn der Aufenthalt in einer Reha-Klinik erfolgte?
Der Fall.
Der Versicherungsnehmer (VN) hatte eine Unfallversicherung nach den Versicherungsbedingungen „NBA-AUB 95“ abgeschlossen. Er behauptete, 2011 in der Küche von einer Leiter gestürzt und mit der linken Schulter auf den Fußboden aufgeschlagen zu sein. Infolge des Unfalls habe er Zerrungen der Wirbelsäule sowie eine Schleimbeutelentzündung erlitten. Da die Beschwerden auch nach einer Operation nicht verschwunden wären, sei 2013 ein ärztlich überwachter Aufenthalt in einer Rehaklinik erforderlich gewesen. Nur deshalb seien die unfallbedingten Verletzungen ausgeheilt. Der Versicherer (VR) berief sich auf einen Leistungsausschluss und verweigerte die Zahlung. Eine Rehaklinik sei einem Sanatorium gleichzusetzen. Es kam zum Streit.
Der Rechtsstreit.
Das AG Heidelberg (Az. 22 C 4/17) und das LG Heidelberg (Az. 5 S 25/17) gaben dem VR Recht. Selbst wenn der Unfall feststünde, wäre der VR nicht zur Zahlung von Krankenhaustagegeld verpflichtet. Für den stationären Aufenthalt in der Reha-Klinik greife der in den AUB vereinbarte Ausschluss für „Sanatorien, Erholungsheime, Kuranstalten“. Behandlungen in Rehabilitationskliniken fielen unter diesen Leistungsausschluss.
Das Urteil.
Auch die Revision des VN beim BGH hatte keinen Erfolg (Az. IV ZR 249/18). Die Richter folgten der Argumentation der Vorinstanzen und bestätigten den Leistungsausschluss für Rehakliniken gemäß den Unfallversicherungsbedingungen. Ein durchschnittlicher VN wird aufgrund des allgemeinen Sprachgebrauchs Reha-Kliniken und die in der Klausel genannten Sanatorien als vergleichbare Einrichtungen ansehen. Der früher üblichere Begriff des Sanatoriums wurde inzwischen teilweise durch den der Reha-Klinik ersetzt. Dem widerspricht auch nicht, wenn der Aufenthalt in einer Rehaklinik unter ärztlicher Überwachung stattfindet und auf einem umfassenden Behandlungsplan basiert.
Der Ausblick.
Das Urteil schafft Rechtssicherheit. Nach Ansicht des BGH ist die Reha-Klinik schon laut Duden ein Synonym für das Sanatorium. Das lässt wenig Interpretationsspielraum. Für die Inanspruchnahme der Unfallversicherung bleibt für den VN die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme entscheidend.
Weitere Artikel
Die Grenzen von Telematik-Tarifen
Ombudsmann entscheidet über Angehörigenklausel
